Adı - Soyadı :
 
Kadın Yaşı :
Kaç yıldır istediğiniz halde gebe kalamıyorsunuz? :
Adetler düzenli mi? :   Evet   Hayır
Akraba evliliği var mı? :   Evet   Hayır
 
Neden gebelik oluşmuyor? :
Daha önce gebeliğiniz var mı?   Evet   Hayır
Varsa nasıl sonlandı?:
Hiç düşük yaptınız mı?   Evet   Hayır
 
Kadın Boyu:   cm
Kadının Kilosu:   kg
 
Kadın Hastalıkları ile ilgili bir ameliyat geçirdiniz mi?   Evet   Hayır
(Cevabınız EVET ise detay belirtiniz):
 
Şimdiye kadar hangi tetkikler yapıldı?:
Erkeğin sperm inceleme sonucu nedir?
Tüp bebek veya mikroenjeksiyon işlemi yapıldı mı?   Evet   Hayır
(Cevabınız EVET ise detay belirtiniz):
 

Öğrenmek istediğiniz soruları ayrıntılı yazınız?
 
Ev:
İş:
Cep:
E-mail: